Регистрационный номер
от

Заведующему МАДОУ
«Детский сад № 9»
О.Б. Богатыревой
от______________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________

Заявление
Прошу зачислить ребёнка _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения _____________ 20 ___ г реквизиты свидетельства о рождении серия ______ №______________
Адрес места жительства: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка

Мать ребенка: ___________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

адрес электронной почты: ___________________________, номер телефона: ______________________________
Отец ребенка: ___________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

адрес электронной почты: ___________________________, номер телефона (при наличии): __________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (паспорт, др., указать):______________________
______________________________________________________________________________________________
реквизиты документа

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)_______________
________________________________________________________________________
документ, подтверждающий установление опеки

Язык образования __________(родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка, как родного языка) _________________________________________________
Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии);
__________________________________________________________________________
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)
Направленность дошкольной группы: ______________________________________________
Документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости)_________________________________________________________________________
Необходимый режим пребывания ребенка_____________________________________________________
Дата приема на обучение___________________________________________________________
Сведения о муниципальных образовательных организациях, выбранных для приема, и о наличии права на
специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при
необходимости)___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

указать категорию льготы по оплате за присмотр и уходу за ребенком, документ, подтверждающий право на льготу

Фамилия(-ии), имя(имена), отчество(-а) (последнее при наличии) братьев и (или) сестер, проживающих в
одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства:
_________________________________________________________________________________________
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права иобязанности воспитанников, с Постановлением администрации
ГО Верхняя Пышма «О закреплении территорий городского округа Верхняя Пышма за муниципальными
дошкольными образовательными учреждениями», в том числе через официальный сайт МАДОУ
«Детский сад № 9», ознакомлен(а).
____________________________________________
(ФИО заявителя)

Дата ________________

____________________________
(подпись заявителя)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)